裁判要旨

　　被保險人或受益人為數(shù)人的無須各重復(fù)申請理賠；保險人不得以被保險人或受益人未提交與理賠無關(guān)的補(bǔ)充資料為由拖延核定理賠；保險人未在法定期限內(nèi)及時核定理賠并通知被保險人或者受益人的，應(yīng)支付保險金和賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。

　　【案情】

　　鄭某系陳某之夫、鄭某某之父、徐某之子。鄭某生前系某公司員工。2000年5月25日，鄭某因門靜脈高壓癥、肝硬化失代償期、脾功能亢進(jìn)在重慶西南醫(yī)院住院治療。2015年1月27日，某公司在某保險公司給鄭某等60名企業(yè)員工投保了平安智誠企業(yè)員工綜合福利保障計劃團(tuán)體人身險。雙方簽訂的《投保單》、《保險合同》等約定：保險份額為2份，每份保險中疾病身故的保險金額為5萬元；保險期間為2015年1月23日0時起至2016年1月22日24時止；保險受益人為法定；被保險人投保前所患的疾病或先天性或遺傳性疾病及其并發(fā)癥引起的保險事故為除外責(zé)任。2015年10月5日，鄭某因病死亡。重慶市武隆縣中醫(yī)院出具的《病歷》載明：鄭某死亡的原因為：1.肝性腦�。�2.呼吸循環(huán)衰竭。次日，某公司向某保險公司告知該保險事故。

　　2016年1月14日，陳某向某保險公司提交理賠申請和相關(guān)資料。2016年3月，某保險公司通知陳某補(bǔ)充提交鄭某某、徐某的授權(quán)委托書。陳某2016年4月1日向某保險公司補(bǔ)充提交鄭某某、徐某的授權(quán)委托書。2016年5月4日，某保險公司向陳某郵寄送達(dá)《通知》：某保險公司拒賠，其理由是鄭某系投保前疾病及其并發(fā)癥身故屬于合同約定的除外責(zé)任。陳某、鄭某某、徐某遂訴至一審法院請求判決：某保險公司給付陳某、鄭某某、徐某保險金10萬元及利息。

　　【裁判】

　　重慶市武隆縣人民法院認(rèn)為，本案《保險合同》約定的“被保險人投保前所患的疾病或先天性或遺傳性疾病及其并發(fā)癥引起的保險事故為除外責(zé)任”合法有效。鄭某因肝性腦病而死亡也屬投保前疾病及其并發(fā)癥身故。某保險公司主張以陳某補(bǔ)充提交鄭某某、徐某授權(quán)委托書的時間即2016年4月1日為核定理賠期限的起算時間無法律依據(jù)，某保險公司未在法定期限內(nèi)核定理賠并將核定結(jié)果通知受益人陳某等，依法應(yīng)向陳某等支付保險金10萬元及賠償因此受到的損失。故判決某保險公司在判決生效后三日內(nèi)支付陳某、鄭某某、徐某保險金10萬元及其利息。

　　某保險公司不服該判決，提起上訴請求撤銷一審判決，改判為該公司向陳某支付保險金33333.33元，駁回鄭某某、徐某的訴訟請求。其上訴理由是：以陳某在2016年1月14日無鄭某某、徐某的授權(quán)委托，只能對其自身享有的受益保險金額33333.33元申請理賠；鄭某某、徐某未單獨提出理賠申請。

　　重慶市第三中級人民法院認(rèn)為，被保險人或受益人為數(shù)人的無須各被保險人或受益人重復(fù)申請理賠。故判決駁回某保險公司的上訴，維持原判。

　　【評析】

　　1.被保險人或受益人為數(shù)人的無須各重復(fù)申請理賠

　　保險人核定理賠是根據(jù)投保人、被保險人或受益人提供的證明、資料及保險人掌握的情況，全面評估損失、進(jìn)行責(zé)任分析認(rèn)定，確定該保險事故是否屬于保險合同約定的保險責(zé)任范圍、保險人是否賠償保險金及其數(shù)額，但無權(quán)決定數(shù)個被保險人或受益人對保險金的分配。故被保險人或受益人為數(shù)人的，只要其中一人申請了理賠，應(yīng)視為全體被保險人或受益人申請了理賠，無須各被保險人或受益人重復(fù)申請理賠。

　　本案中，陳某于2016年1月14日向某保險公司提交理賠申請和相關(guān)資料，并于2016年4月1日向某保險公司補(bǔ)充提交鄭某某、徐某的授權(quán)委托書。故本案理賠無須鄭某某、徐某重復(fù)申請理賠。

　　2.保險人不得以被保險人或受益人未提交與理賠無關(guān)的補(bǔ)充資料為由拖延核定理賠

　　《中華人民共和國保險法》第二十二條規(guī)定：“保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險人提供其所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。保險人按照合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補(bǔ)充提供�！� 現(xiàn)行法律并未規(guī)定保險人核定理賠期限因投保人、被保險人或者受益人未提交與核定理賠無關(guān)的補(bǔ)充資料而中止。鄭某某、徐某授權(quán)委托書不屬于上述法律規(guī)定和雙方簽訂的《保險合同》約定的受益人申請理賠時應(yīng)當(dāng)提供的必要資料，而是與核定理賠無關(guān)的補(bǔ)充資料，保險人可以要求被保險人或受益人補(bǔ)充提交，但無權(quán)以此為由拖延審核理賠。某保險公司主張以陳某補(bǔ)充提交鄭某某、徐某授權(quán)委托書的時間即2016年4月1日為提交理賠申請及相關(guān)資料的時間的理由，不能成立。本案某保險公司審核理賠期限的起算時間應(yīng)從陳某向某保險公司提交理賠申請和相關(guān)資料的2016年1月14日起開始計算。

　　3.保險人拖延理賠應(yīng)支付保險金和賠償損失

　　《中華人民共和國保險法》第二十三條規(guī)定“保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險人未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。任何單位和個人不得非法干預(yù)保險人履行賠償或者給付保險金的義務(wù)，也不得限制被保險人或者受益人取得保險金的權(quán)利。”第二十四條：“保險人依照本法第二十三條的規(guī)定作出核定后，對不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由�！庇纱丝梢�，保險人收到被保險人或者受益人理賠申請后，有在法定期限內(nèi)及時核定并通知的法定義務(wù)，未及時履行該義務(wù)的應(yīng)支付保險金和賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。

　　本案中，陳某于2016年1月14日向某保險公司提交理賠申請和相關(guān)資料，某保險公司最遲應(yīng)在2016年2月12日作出核定結(jié)論，并在2016年2月15日前向陳某等發(fā)出拒賠通知，但某保險公司在2016年5月4日才向陳某郵寄送達(dá)拒賠通知，即某保險公司未在法定期限內(nèi)審核理賠并及時通知受益人，故依法應(yīng)向陳某、鄭某某、徐某支付保險金10萬元及因此受到的損失即保險金的利息。

　　本案案號：（2016）渝0232民初1450號 （2016）渝03民終2470號

　　案例編寫人：重慶市第三中級人民法院 陳江平 郭金生